یافته‌های غیرطبیعی سیستویورتروگرافی دراولین عفونت ادراری

دردو گروه سنی بالاتر و پائین‌تراز5 سال

دکتر شمس وزیریان*؛ دکتر سید ابوالحسن سیدزاده **

چکیده :

سابقه و هدف:  عفونت ادراری به عنوان یکی از شایع‌ترین و مهم‌ترین بیماری‌های حاد کودکان و شیرخواران شناخته می‌شود. به منظور شناخت زمینه‌های عفونت ادراری و نیز شناخت بیمارانی که درمعرض خطر بیشتری برای ایجاد عوارض قرار دارند ، انجام بررسی‌های پرتونگاری الزامی است، اما توافق عمومی درمورد چگونگی انجام این پرتونگاری‌ها وجودندارد. این مطالعه به منظور بررسی فراوانی VUR در دو رده سنی بالاتر از 5 سال و پایین‌تر از 5 سال که با اولین عفونت ادراری مراجعه نموده و سونوگرافی طبیعی داشته‌اند ، انجام شده است .

مواد و روش‌ها : دراین مطالعه توصیفی مقطعی که طی مدت 30 ماه روی 320 کودک بستری‌شده به علت عفونت ادراری دربخش نفرولوژی اطفال بیمارستان رازی کرمانشاه انجام شد. 104 بیمار که دارای شاخص‌های ورود به مطالعه بودند، به دو گروه بالاتر از 5 سال و پایین‌تراز 5 سال  تقسیم شدند و فراوانی VUR دردوگروه سنی با آزمون آماری  دقیق فیشر و کای‌دو مورد مقایسه قرار گرفت .

یافته‌ها : از 104 بیمار مورد بررسی 21 بیمار ( 2/21%) درگروه سنی بالاتر از 5 سال و 83 بیمار ( 8/79%) درگروه سنی پایین تر از 5 سال قرار گرفتند. درگروه سنی بالاتراز 5 سال ، 4 مورد (19%) VUR و درگروه پایین تر از 5 سال ، 18 مورد (  7/21%) VUR تشخیص داده شد. فراوانی VUR دردو گروه سنی ، اختلاف معناداری را نشان نداد.

بحث : با توجه به عدم تفاوت درفراوانی VUR دردو گروه سنی فوق ، به نظر می رسد درمورد حذف VCUG از مطالعات تصویر برداری گروه سنی بالاتراز 5 سال که با اولین عفونت ادراری مراجعه نموده‌اند و سونوگرافی طبیعی دارند ، باید تامل بیشتری نمود.

کلیدواژه‌ها : عفونت ادراری ، برگشت مثانه ای – حالبی ادرار، سیستویورتروگرافی.

* دانشیار گروه کودکان و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

** استادیار گروه کودکان و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

_* عهده دار مکاتبات: کرمانشاه، بلوار شهید بهشتی، بیمارستان رازی، تلفن : 8367993.-0831.

مقدمه:

عفونت ادراری (UTI¹)همچنان یکی از شایع‌ترین بیماری‌های حاد درکودکان و شیرخواران است . از آنجاکه عفونت‌های ادراری درکودکان می‌تواند منجربه عوارض شدید کلیوی گردد، ارزیابی تصویری درکودکان مبتلابه UTI به منظور کشف زودرس بیماران درخطرصدمه کلیوی پیشرونده دارای اهمیت می باشد. توصیه برای ارزیابی تصویری درکودکان مبتلابه UTI متغیر است و بستگی به سن، علایم بالینی بیمار، فنون تصویربرداری دردسترس و مهارت فردی دارد. دراین موردکه آیاهمه بیماران با عفونت ادراری ارزیابی شوندیاخیرو اینکه چه روش پرتونگاری بهترین روش برای ارزیابی بیماران می‌باشد،نیزبحث وجود دارد
(3-1). بعضی از محققین  ارزیابی رادیوگرافیک درهمه پسران و دختران کمتراز 6 سال دراولین عفونت ادراری ثابت شده باکشت و همه دختران با عفونت‌های مکرر یا تب‌دار بدون توجه به سن را توصیه می‌کنند(2)، درحالی‌که بعضی دیگرارزیابی تصویری درکلیه پسران و دختران کمتراز 5 سال به‌علاوه همه دختران با عفونت‌های مکرر و تب‌دار را توصیه می‌نمایند(4).Hellerstein  توصیه می‌کند که ارزیابی تصویری مثانه در بچه‌های کمتر از 4 سال انجام شود، اما ممکن است در بچه‌های بزرگتر، درصورت سونوگرافی طبیعی و عدم وجود تاریخچه اختلال در ادرارکردن، حذف گردد؛ زیرا ایجاد اسکار جدید همراه با عفونت ادراری حتی درحضور ریفلاکس مثانه‌ای–حالبی (VUR) در بچه‌های بزرگتر

از 5 سال نادراست. بچه‌های بزرگتراز 5 سال نادراست . وی انجام سیستویورتروگرافی (VCUG) را درارزیابی بچه‌های بالای 5 سال و اولین عفونت ادراری که الگوی ادرارکردن طبیعی و سونوگرافی طبیعی دارند، توصیه نمی‌نماید، درحالی‌که دراین گروه سنی درصورت وجود سونوگرافی غیر طبیعی ،VCUG با ماده حاجب انجام می‌شود (5).

درمروری که برمقالات منتشره در30 سال اخیر درمورد تصویربرداری تشخیصی در UTI انجام شده است ، مشخص‌گردیدکه هیچیک ازاین مقالات نتوانسته‌اند روش مشخصی را برای تصویربرداری معمول درکودکان مبتلا، ارائه نمایند(6). باتوجه به آنکه حذف VCUG درارزیابی کودکان مبتلا به اولین UTI و سن بالاتراز 5 سال ، حداقل قسمتی ، به علت کاهش بروز VUR  با افزایش سن دربعضی مطالعات می باشد(7) ، مطالعه حاضر به منظور مقایسه درصد فراوانی یافته‌های غیر طبیعی VCUG درمبتلایان به اولین UTI باسونوگرافی طبیعی دردو گروه سنی بالای 5 سال و زیر 5 سال ، انجام شد.

مواد و روش‌ها:

دراین مطالعه توصیفی مقطعی، نتایج بررسی‌های انجام شده در پرونده بیماران بستری دربخش نفرولوژی کودکان مرکز آموزشی درمانی رازی کرمانشاه درمحدوده زمانی 30 ماه، یعنی از فروردین ماه 1375 تا آخر شهریورماه 1377 ، استخراج و مورد بررسی قرار گرفت .

1. Urinary Tract Infection.

کلیه بیمارانی‌که به علت اولین UTI ( براساس شرح
حال ) بستری شده بودند و سونوگرافی طبیعی داشتند و هچگونه اشکالی درتخلیه ادرار¹ را ذکر نکرده‌اند، درمطالعه واردشدند. کلیه بیمارانی‌که عفونت ادراری راجعه داشته‌اند یا سونوگرافی آن‌ها غیرطبیعی گزارش شده بود و یا هرگونه اشکالی را درتخلیه ادرار ذکرکرده‌اند ،از مطالعه خارج شدند.

سونوگرافی و VCUG درکلیه بیماران موردمطالعه انجام شده بود، ولی اسکن دی‌مرکاپتوسوکسینیک اسید (DMSA) باتوجه به بعضی محدودیت‌ها ، دربعضی بیماران انجام نگردیده است. تشخیص عفونت ادراری براساس دو کشت ادراری مثبت یا یک کشت ادراری مثبت به اضافه سدیمان ادراری فعال و علایم واضح بالینی درنزد بیماران داده شد. سونوگرافی طبیعی به نبود علایم تغییراندازه کلیه‌ها ، اسکار یا کاهش ضخامت کورتکس ، هیدرونفروز یا هرآنچه که برلزوم انجام VCUG دلالت داشته باشد، اطلاق گردید.

اسکن DMSA مثبت به وجود هرگونه
نقص کورتیکال²  دال براسکار یا پیلونفریت اطلاق گردید.

با توجه به شاخص‌ها و تعاریف ذکرشده، از مجموع 320 بیمار که درمدت زمان 30 ماه دربخش نفرولوژی کودکان بیمارستان رازی کرمانشاه بستری شده بودند، جمعاً 104 بیمارحایز شرایط ورود به مطالعه تشخیص داده شدند. این تعداد به دو گروه سنی کمتر از 5 سال و مساوی یا بیشتر از 5 سال تقسیم شدند و نتایج مورد نظر در دو گروه با آزمون‌های آماری دقیق فیشر وکای دو مورد مقایسه قرار گرفتند.

یافته‌ها :

از مجموع 320 بیمار که درفاصله زمانی اول فروردین ماه 1375 تا آخرشهریورماه 1377 با تشخیص اولیه UTI دربخش نفرولوژی کودکان بیمارستان رازی کرمانشاه ، بستری شدند، 104 بیمار دارای شرایط لازم برای ورود به مطالعه بودند. از این تعداد 25 مورد (24%) مذکرو 79 مورد (76%) مونث بودند( جدول 1).

در بین 104 بیمارمورد مطالعه، 22 مورد بازگشت مثانه ای–حالبی (VUR) درVCUG مشاهده شد
(21%) که 12 مورد (5/54%) یک‌طرفه و 10 مورد
(5/45%) آن دوطرفه بود. از بین 22 بیمار مبتلا به

جدول 1- توزیع بیماران مبتلا به عفونت ادراری برحسب جنس و سن بستری دربیمارستان رازی کرمانشاه (1379-1375) .

1. Voiding                                                   2. Cortical defect           

VUR ، 13 نفر (59%) مؤنث و 9 نفر (41%)،
مذکربودند( جدول2 ). دریک مورد درطرف چپ درجه VUR درپرونده بیمار مشخص نشد. تعداد کل VUR درسمت چپ 18 مورد بود. تعداد کل بیمارانی‌که DMSA درمورد آن‌ها انجام شد، 46 نفر ( 2/42%) بودکه شامل 39 دختر (85%) و 7 پسر
(15%) بودند. از این تعداد 24 مورد (52%) دراسکن DMSA علایمی دال بروجود اسکار یا التهاب کورتیکال داشتندو دارای اسکن مثبت تلقی شدند. 22 بیمار(48%) اسکن طبیعی داشتند.

درگروه سنی بالاتر از 5 سال، از مجموع 21 بیمار، 4 مورد VUR (19%) مشاهده گردیدکه دومورد آن دو طرفه بود. از مجموع 6 کلیه دارای VUR دراین گروه سنی ، 5 کلیه دارای VUR با درجه II و یک کلیه دارای VUR با درجه I بود. VUR در4 مورد درطرف چپ و در دو مورد درطرف راست مشاهده شد. 4 بیمار دارای VUR همگی مؤنث بودند. دراین گروه سنی از 10 بیمار
(48%) که اسکن DMSA درمورد آن‌ها انجام شد، 7 مورد ( 79%) DMSA مثبت و 3 مورد (30%) DMSA منفی داشتند . هر 10 مورد بیمارمؤنث بوده‌اند و موردی از VUR درآن‌ها دیده نشد.

بیمار،درگروه سنی کمتراز 5 سال از مجموع 83
18 بیمار(7/21%) دچار VUR بودندکه 8 مورد دوطرفه و 10 مورد یک‌طرفه بود.از 18 بیمار مذکور، 9 مورد(50%) مونث و 9 مورد (50 %) مذکربودند. از مجموع 26 کلیه درگیر، 12 مورد VUR درکلیه راست و 14 مورد درکلیه چپ مشاهده شد. از این تعداد ، یک مورد VUR دارای درجه I ، 22 مورد درجه II، یک مورد درجه III و یک مورد درجه IV بود. دریک مورد نیز درجه براساس گزارش رادیولوژی مشخص نشد و کلیه‌های بیمار نیز در دسترس نبود. دراین گروه سنی از 36 بیمار(4/43%) که اسکن DMSA درمورد آن‌ها انجام شده بود، 17مورد (47%) اسکن مثبت و 19 مورد (53%) اسکن منفی داشتند. دربین بیماران با DMSA مثبت 2 مورد (8/11%) و در گروه با DMSA منفی 4 مورد (21%) VUR مشاهده شد. براساس یافته‌های فوق ، درگروه سنی بالاتر از 5 سال، 19% (4مورد) بیماران دارای VUR بودند، درحالی‌که درگروه سنی زیر 5 سال 7/21% ( 18 مورد) بیماران VUR داشتندکه این اختلاف از لحاظ آماری معنادارنبود.

فراوانی VUR در دو جنس درگروه سنی

جدول 2- توزیع فراوانی بیماران مبتلا به برگشت ادراری بر حسب درجه برگشت ادراری و به تفکیک سمت VUR

بالاتراز 5 سال به‌دلیل وجود تنها یک بیمارمذکردراین گروه ، قابل مقایسه نبود. در5/37% از بیماران مذکرکمتراز 5 سال ، VUR مشاهده شد(9 مورد)، درحالی‌که در 25/15% بیماران مؤنث (9مورد) VUR مشاهده‌شد(9مورد) که اختلاف مشاهده شده از لحاظ آماری معناداربود(03/0< P)‌. 20% (4مورد) بیماران مؤنث بالاتراز 5 سال VUR داشتند، درحالی‌که دربیماران مؤنث کمتراز5سال، 25/15%
(9مورد) VUR مشاهده شد که تفاوت معناداری را نشان نداد. از آنجا که تنها یک بیمارمذکردرگروه سنی بالای 5 سال وجودداشت ،مقایسه فراوانی VUR در بیماران مذکر بالاتر و کمتر از 5 سال مقدور نشد.

بحث :

دراین مطالعه فراوانی VUR دردوگروه سنی بالاتروکمتراز 5 سال که با اولین UTI بستری شده بودندو سونوگرافی طبیعی داشتند،تفاوت معناداری رانشان نداد.

درمورد مناسب‌ترین روش تصویربرداری تشخیصی دربررسی بیماران مبتلابه UTI توافق خاصی وجودندارد(6) وحتی بعضی باتوجه به میزان خطروقوع نارسایی مرحله نهایی کلیه دربیماران مبتلا به UTI (حدود یک ده هزارم) و اینکه دربسیاری موارد نمی‌توان از پیشرفت نارسایی کلیه جلوگیری نمود، اساساً لزوم انجام چنین مطالعات وسیعی را زیر سؤال برده‌اند(8).

علی‌رغم مشخصات منحصربه‌فرد سونوگرافی (کم‌خطر، ارزان و دردسترس بودن )، نمی‌تواند گرفتاری پارانشیم کلیه را ردکندو درتشخیص اسکارکلیه ، حساسیت کمی دارد(9)، از طرفی چون نتایج آن وابسته به تجربیات و دانش فردی است ، دربسیاری موارد، نتایج حاصل از آن ، بسیارکمتراز حد انتظاراست (10)؛ لذا به نظرمی‌رسد،تکیه برسونوگرافی به‌عنوان راهنمای مراحل بعدی تصویربرداری و توصیه به حذف VCUG درجمعیت بیماران بالای 5 سال با سونوگرافی طبیعی (5) خصوصاً درجامعه ما، باخطای بالا همراه است. همچنین باید توجه داشت که به‌طورکلی نمی‌توان از اینکه واقعاً با اولین حمله UTI دربیماران روبروهستیم، اطمینان کامل داشت . وجود اسکار کلیه درجمعیت بدون عفونت دربعضی گزارش‌ها ، بیانگراین واقعیت می باشد(11) . وجود 10 مورد اسکارکلیه دربیماران ما نیز براین مسأله تأکید دارد. این مسأله یکی از مهم‌ترین ایراداتی است که برمقاله آقای Stark ، درمورد کم‌فایده بودن و مقرون به‌صرفه‌نبودن انجام تصویربرداری‌های وسیع دربرخوردبا اولین UTI ، وارداست (8)، هرچند در بررسی ما، تعداد بیماران بالاتراز 5 سال کمتراز 30 بیمار است که می‌تواند تا حدودی نتیجه‌گیری را متأثر سازد، ولی تأثیر عمده‌ای برمطالعه نخواهد گذاشت. با وجود این، محدودیت شدید بیماران مذکربالای 5 سال نتیجه‌گیری درمورد اختلاف بین دو جنس درگروه سنی بالای 5 سال واختلاف بین مذکر بالاتر و کمتر از 5 سال را ، غیر ممکن می سازد.

درهرحال ، باتوجه به عدم وجود اختلاف معنادار درفراوانی VUR بین دو گروه سنی بالاترو کمتراز 5 سال به‌طورکلی و دختران بالاترو کمتراز 5 سال به‌طوراختصاصی، شاید منطقی‌ترین و ساده‌ترین برداشت ، این مطلب باشدکه دربیماران مبتلابه UTI بالاتراز 5 سال که دربیمارستان بستری می‌گردند  
(خصوصاً دردختران ) تنها با اتکا به سونوگرافی، نمی‌توان از تصویر برداری‌های دیگرچشم‌پوشی کرد؛ بنابراین علی‌رغم  نظر بعضی مؤلفین(2، 4و5) که شاید حداقل قسمتی به علت مشکلات و استرس‌های روانی بیمار و والدین باشد، درگروه سنی بالای 5 سال نمی‌توان به‌سادگی از انجام VCUG صرف‌نظر نمود. بعضی از نتایج امیدوارکننده درمورد سیستویورتروگرام رادیونوکلئوتیدغیرمستقیم(12)، شاید بتواند افق روشنی دراین زمینه محسوب گردد، هرچند بعضی از مؤلفین هیچگونه تمایلی نسبت به این روش نشان نداده‌اند(2).

درمجموع باتوجه به عدم تفاوت درفراوانی VUR دردوگروه سنی بالاتر و پایین‌تر از 5 سال دراین مطالعه ، به نظر می‌رسد درمورد حذف VCUG از مطالعات تصویربرداری گروه سنی بالاتراز 5 سال که با اولین UTI مراجعه نموده‌اند و سونوگرافی طبیعی دارند، باید تأمل بیشتری نمودو مطالعات تکمیلی بیشتری انجام داد.

تشکر و قدردانی :

 نویسندگان برخود لازم می‌دانند از زحمات و راهنمایی‌های ارزشمند آقایان مهندس امیرحسین هاشمیان و مهندس منصوررضایی تشکر و قدردانی نمایند.