فروشگاه ساز بهبود

مقایسه  سه روش زمانی اسکراب جراحی در کاهش آلودگی میکروبی دست‌های گروه جراحی اتاق عمل

حشمت رزلانسری* ؛ دکتر غلامرضا محسنی**؛  مهندس اکبر برزگر*** ؛ نادر سالاری*؛ محمود فخری*؛

سید مرتضی هدایت مفیدی*؛ شکوه صادقی*

چکیده :

سابقه و هدف:  اسکراب جراحی دست‌ها به روش صحیح یکی از مؤثرترین شیوه‌های پیشگیری از انتقال عفونت است. باتوجه به اینکه زمان‌های مختلقی برای اسکراب جراحی دست ذکر گردیده است این  پژوهش به منظور مقایسه اثر سه روش زمانی اسکراب جراحی توسط بتادین 5/7 درصد بر کاهش آلودگی میکروبی دست‌های گروه جراحی در اتاق عمل مراکز آموزشی  و درمانی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه در سال 1378 انجام شده است.

مواد و روش‌ها: پژوهش حاضر یک پژوهش تجربی است که روی20 نفر از اعضای گروه جراحی که در دو مرحله به‌صورت خوشه‌ای از بین افراد شاغل در بخش‌های اتاق عمل انتخاب شده بودند، انجام شد. پس از انتخاب نمونه‌های واجد شرایط در مورد تقسیم‌بندی زمان‌های اسکراب به هر یک از اعضاء توضیح داده شد. سپس بلافاصله قبل از شرکت  در اولین عمل جراحی، از دست‌ها نمونه باکتریایی برداشته شد و بعد از اسکراب دو، چهار و شش دقیقه‌ای که به فواصل حداقل 18 ساعت در روزهای مختلف صورت می‌گرفت، نمونه دیگری از دست‌ها برداشته شد و نمونه‌ها فوراً  به آزمایشگاه منتقل شد. سپس کلنی‌های باکتریایی و نوع میکروارگانیسم‌ها شمارش و مشخص می‌گردیدند. یا‌فته‌های پژوهش بااستفاده از آمارتوصیفی و آزمون کروسکال‌والیس و آزمون‌رتبه‌ای ویلکاکسون مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفتند.

یافته‌ها: نتایج توسط آزمون کروسکال والیس بین سه روش زمانی نشان داد که اختلاف معنادار آماری بین آن‌ها وجود ندارد، ولی باتوجه به بررسی باسیل‌های گرم‌منفی مشخص گردید که اسکراب جراحی دودقیقه ای قادر به نابودسازی کامل باسیل‌های مذکور که در بروز  عفونت‌های بیمارستانی از طریق دست‌ها شایع می‌باشند، نبوده است. این در حالی است که اختلاف میانه تعداد کلنی‌ها در قبل و بعد در هر سه روش معنادار بوده است (005/0P<). از طرفی اسکراب 6دقیقه‌ای نسبت به 4دقیقه‌ای یک زمان  طولانی‌تری به نظر می‌آید.

بحث: این مطالعه نشان داد که اسکراب 4دقیقه‌ای می‌تواند مناسب‌ترین اسکراب برای کاهش آلودگی دست‌ها و در نتیجه کاهش عفونت‌های بیمارستانی در بخش اتاق عمل باشد.  مطالعات تکمیلی برای دستیابی به یک روش مناسب و ماده مؤثر مورد استفاده برای اسکراب جراحی توصیه می‌شود.

کلیدواژه‌ها: اسکراب جراحی، آلودگی میکروبی، گروه جراحی، اتاق عمل .

* اعضای  هیأت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

**استادیاربیهوشی و عضو هیأت علمی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه

*** عضو هیأت علمی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

*عهده‌دار مکاتبات: کرمانشاه، باغ ابریشم، دانشکده پرستاری‌مامایی و پیراپزشکی، گروه اتاق عمل، تلفن: 4228618، فاکس:4228610-0831

مقدمه :

یکی از مهم‌ترین مسایلی که همواره فکر بشر را از قدیم‌ترین زمان‌های تاریخ به‌خود مشغول داشته‌است، حفظ تندرستی و رهایی از درد و رنج بیماری‌ها بوده است(1). خطر عفونت و آلودگی در مراکز درمانی که گروهی از بیماران در آنجا تجمع‌دارند، همواره وجودداشته‌است(2). عفونت بیمارستانی منحصر به بیمارستان‌های غیرمجهز و کشورهای عقب‌افتاده نیست، بلکه در بیمارستان‌های کاملاً مجهز کشورهای پیشرفته‌نیز امری‌رایج‌است(3). عفونت‌های‌بیمارستانی به عفونت‌هایی گفته می‌شوند که افراد بستری در ایام اقامت خود در بیمارستان به آن مبتلامی‌شوند و علایم آن در بیمارستان یا پس از مرخص‌شدن از بیمارستان آشکارمی‌گردد(4). عفونت‌های بیمارستانی ازسه جنبه مهم ابتلا، مرگ و خسارات مادی حایز اهمیت می‌باشند(5). حداقل 2 میلیون نفر یا 5 درصد تمام  بیماران بستری‌شده در بیمارستان‌های ایالات متحده در سال، دچار عفونت بیمارستانی می‌شوند
(6). این عفونت‌ها باعث مرگ و میر 80 هزار نفر در سال و ششمین عامل مرگ در آمریکا محسوب می‌شوند(7) و سبب افزایش مدت اقامت بیمار به‌طور متوسط معادل 5روز یا بیشتر می‌گردد(8). همچنین تحقیقات انجام‌شده در آمریکا نشان می‌دهد که این کشور با جمعیت معادل 250 میلیون نفر سالانه 4بیلیون‌دلار ضرر و زیان ناشی از عفونت‌های بیمارستانی را متحمل‌می‌گردد (9).

کنتـرل موفقیت‌آمیـز عفـونت‌هـای بیمـارستانی مستلزم اقدامات پیشگیری‌کننده مناسب‌است.اسکراب جراحی دست‌ها به صورت صحیح و درست یکی‌از مؤثرترین روش‌های پیشگیری از انتقال عفونت متقاطع است؛ بنابراین یک روش اسکراب جراحی خوب برای جلوگیری از انتقال عفونت ضروری می‌باشد(10). از طرفی زمان خاصی برای اسکراب جراحی دست به صورت معمول توصیه‌نشده‌است، بلکه زمان‌های مختلفی‌ذکرگردیده است. Kerr زمان اسکراب‌جراحی  را به میزان 2 دقیقه با استفاده از برس برای زیرناخن‌ها و مالش مکانیکی دست و ساعد عنوان کرده‌است(10)، درحالی‌که Rotter زمان 5-3 دقیقه را مرسوم می‌داند(11). Nichols روش اسکراب جراحی را به‌صورت روش زمانی 5 دقیقه‌ای پیشنهادمی‌کند(12). حمزه‌ای زمان اسکراب را 10-7 دقیقه با برس (13) و نوروزی اسکراب جراحی را به صورت برس‌زدن به تمام  دست و ساعد به مدت 10 دقیقه و شستشو با آب جاری توصیه‌می‌نماید(4). باتوجه به نظریه‌های‌مختلف درخصوص‌زمان اسکراب جراحی، پژوهشگر برآن‌شد که تأثیرات اسکراب جراحی دو، چهار و شش دقیقه‌ای را مورد بررسی قرار دهد تا میزان کاهش آلودگی روی دست‌ها بعد از زمان‌های مختلف اسکراب جراحی مشخص شود و  زمان واحدی را برای اسکراب جراحی به گروه جراحی پیشنهاد دهد.

مواد و روش‌ها:

این پژوهش به روش تجربی از نوع کارآزمایی بالینی و به صورت متقاطع بود؛ انجام شد(روی هر نمونه سه روش زمانی اسکراب جراحی دو، چهار و شش دقیقه‌ای به فاصله زمانی حداقل 18 ساعت انجام شد). جامعه پژوهش را کلیه اعضای گروه جراحی شامل‌جراح، کارشناس  و کاردان پرستاری، تکنسین اتاق‌عمل و بهیاران شاغل در بخش اتاق عمل که شرایط و معیارهای مورد نظر در پژوهش را دارا بودند، تشکیل می‌دادند و از بین آن‌ها با استفاده از فرمول برآورد حجم نمونه تعداد 20نفر به‌صورت خوشه‌ای در بین  اعضای اسکراب3 اتاق عمل از اتاق عمل‌های شهر کرمانشاه که به صورت تصادفی انتخاب شده بودند، به عنوان نمونه مورد پژوهش  انتخاب شدند. محیط پژوهش شامل کلیه بخش‌های اتاق‌عمل‌های جراحی عمومی، ارتوپدی، مغز و اعصاب و ارولوژی‌بود که واحدهای مورد پژوهش در آنجا مشغول به‌کار بودند.

اطلاعات با استفاده از پرسشنامه و چک لیستی که با مشاهده شیوه اسکراب و ثبت‌یافته‌های بررسی باکتری‌شناسی نمونه‌های آزمایشگاهی تکمیل می‌شد، جمع‌آوری‌گردید. پرسشنامه شامل 14 سؤال باز و بسته در مورد مشخصات دموگرافیک نمونه‌های پژوهشی، تعداد دفعاتی که در طول روز به عنوان اسکراب فعالیت می‌نمودند، شیوه اسکراب جراحی (از نظر زمان و استفاده از برس)، وجود حساسیت نسبت به محلول‌های مورد استفاده، وجود خراش یا زخم در روی پوست دست و استفاده  نمونه‌ها از داروهای آنتی‌بیوتیک و ایمنوساپرسیو در چند روز اخیر (مدت یک هفته ) می‌شد. انجام دادن سه روش اسکراب جراحی دو، چهار و شش دقیقه‌ای در مورد هر نمونه مشاهده و همراه یافته‌های آزمایشگاهی در چـک‌لیسـت ثبـت مـی‌گـردید. تعـدادکلنـی‌هـای  باسیل‌های گرم‌منفی، کوکسی گرم مثبت کواگولاز منفی و کوکسی گرم مثبت کواگولاز مثبت قبل و بعد از هر بار اسکراب به سه شیوه زمانی یادشده نیز در چک‌لیست ثبت می‌شد.

نمونه‌های پژوهش درهر سه‌روش زمانی دو،چهار و شش دقیقه‌ای از برس و محلول ضدعفونی‌کننده بتادین5/7 درصد به مقدار^cc 10-7  استفاده می‌نمودند و فاصله زمانی حداقل 18 ساعت برای انجام‌دادن هر روش رعایت می‌شد. کشت میکروب قبل و بعداز اسکراب از قسمت‌های مختلف دست با استفاده از  سوآب استریل و محیط کشت پایه T.S.B
(Tryptone Soya Broth) به‌عمل‌می‌آمد. محیط کشت‌ یادشده آبگوشتی و استریل می‌باشد. نمونه‌های کشت بلافاصله به آزمایشگاه ارسال می‌شد و توسط یک نفر متخصص با حضور پژوهشگر به محیط مغذی آگار
(Nutrient Agar) برای شمارش کلنی، محیط EMB
Eosin Methylene Blue) ( یا مک‌کانکی برای بررسی باسیل‌های گرم‌منفی و محیط‌کشت بلاد آگار به‌منظور بررسی کوکسی‌های گرم‌مثبت منتقل می‌گردید.

محیط کشت‌های مذکور به مدت 48 ساعت در دستگاه انکوباتور دردرجه‌حرارت37 درجه سانتیگراد نگهداری می‌شدند. سپس نتایج قرائت و ثبت می‌شد. یافته‌های آزمایشگاهی حاصل از کشت میکروبی بااستفاده از آزمون‌های آماری رتبه‌ای ویلکاکسون و کروسکال والیس  مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت.

یافته‌ها:

یافته‌های پژوهش در جدول 1 نشان می‌دهد که بین میانه کلنی‌ها در قبل و  بعد از اسکراب اختلاف معناداری در هر سه زمـان اسکراب وجـود دارد که در مقایسه بین میـانه تعداد کلنـی در قبـل و بعـد از

جدول 1-  توزیع تعداد کلنی‌های رشدکرده در محیط کشت قبل و بعد از اسکراب‌های 2، 4و 6 دقیقه‌ای.

جدول2- توزیع افراد مورد پژوهش بر حسب نوع آلودگی میکروبی روی دست به تفکیک مدت اسکراب جراحی.

اسکراب 2 دقیقه‌ای(004/0(P< و میانه تعداد کلنی‌ها قبل و بعد ازاسکراب 4دقیقه‌ای (003/0P<) و میانه تعداد کلنی‌ها قبل و بعد از اسکراب 6 دقیقه‌ای
 (001/0P<) اختلاف معنادار وجود داشت. برای بررسی تفاوت میانه‌ها از آزمون کروسکال‌والیس استفاده شد  و نتیجه گرفته‌شد بین میانه هر سه روش اسکراب دو، چهار و شش‌دقیقه‌ای تفاوت معنادار آماری وجود ندارد. علی‌رغم اینکه آزمون‌های آماری اختلاف معناداری را نشان نداد ولی باتوجه به اینکه باسیل‌های گرم‌منفی از عوامل مهم در عفونت‌های بیمارستانی محسوب می‌شوند و در هنگام جراحی باید دست‌ها عاری از این عوامل باشند ملاحظه گردید که پس از اسکراب 2دقیقه‌ای در 10درصد از نمونه‌ها باسیل مذکور حذف نگردید (جدول 2). ولی در اسکراب 4دقیقه‌ای و 6دقیقه‌ای بطور کامل این باسیل حذف شده است.

بحث:

یافته‌های این پژوهش نشان‌داد که در هر سه روش اسکراب جراحی دو، چهار و شش دقیقه‌ای اختلاف معنادار آماری از نظر تعداد کلنی‌های باکتریایی وجود ندارد، اما استفاده از اسکراب 6دقیقه‌ای نسبت به اسکراب 4 دقیقه‌ای به دلیل اتلاف وقت و امکان ایجاد عوارض جانبی دیگر مانند صدمه پوست دست، احساس‌نمی‌شود. همچنین اسکراب 2دقیقه‌ای قادر به نابودکردن باسیل‌های گرم‌منفی از روی دست اعضای گروه جراحی نبود؛ باسیل‌های گرم‌منفی از موارد خطرناک ایجادکننده عفونت‌های بیمارستانی محسوب می‌گردند؛ چون در هنگام اعمال جراحی درصد زیادی از دستکش‌ها سوراخ می‌شوند یا نشتی دارند. نتایج این مطالعه با مطالعات Oshaughnessy و همکارانش که طول مدت اسکراب جراحی 4دقیقه‌ای را توصیه‌کرده‌اند، همخوانی دارد(14). همچنین در مطالعات Hobson و همکارانش نشان‌داده‌شد که  حداقل زمان اسکراب جراحی که قادر به ازبین‌بردن آلودگی میکروبی (مهاجر) می‌گردد، اسکراب جراحی 3دقیقه‌ای با برس یا اسفنج می‌باشد که در واقع5/1 دقیقه برای هر دست درنظرگرفته‌شده‌است(15). در تحقیق دیگری که در ارتباط با  ارزیابی مدت مناسب اسکراب دست‌ها توسط Ofarrel و همکاران با هدف اثربخشی ضدمیکروبی اسکراب 5دقیقه‌ای در مقایسه با اسکراب 10 دقیقه‌ای صورت‌گرفته‌بود، شمارش کلنی‌ها در روش اسکراب 5دقیقه‌ای در مقایسه با اسکراب 10دقیقه‌ای کمتر بود و در این مطالعه هم پیشنهاد گردیده که اسکراب طولانی به مدت 10دقیقه انجام‌نشود(16). Deshmuk و همکاران که تحقیق خود را با عنوان مقایسه دو روش اسکراب 5دقیقه‌ای با استفاده از بتادین و1دقیقه‌ای با استفاده از بتادین و الکل انجام‌داده‌بودند، نتیجه‌ای مخالف با این طرح تحقیقی کسب نمودند. ایشان نتیجه‌گرفتند که اسکراب 1دقیقه‌ای برای اسکراب مناسب است.  البته چون در تحقیق ذکرشده در اسکراب 1دقیقه‌ای علاوه بر بتادین همزمان از الکل هم استفاده‌شده‌است، در نتیجه زمان کاهش کلنی‌های میکروبی کمتر شده است(17). از یافته‌های این پژوهش چنین نتیجه‌گرفته‌می‌شود که برای شرکت در اولین عمل جراحی اعضای گروه جراحی زمان4دقیقه را صرف اسکراب دست‌ها بنمایند و برای اعمال بعدی که در طول همان روز صورت‌می‌گیرد، زمان‌اسکراب‌ 2دقیقه‌ای را به‌کار ببرند. تحقیقات بیشتر برای مقایسه روش‌های اسکراب و مواد مورداستفاده در اسکراب پیشنهاد می‌شود.