hc8meifmdc|2010A6132836|ecommercewebsitedesign|tblnews|Text_News|0xfdff1627000000002508000001000200
ویژگی‌های مبتلایان به خونریزی تحت عنکبوتیه در بین مراجعه‌کنندگان به بیمارستان فارابی کرمانشاه (81-1372)
دکتر نازنین رزازیان*؛ دکتر عبدالرضا محمدی**
چکیده
سابقه و هدف: خونریزی تحت عنکبوتیه یکی از انواع سکته‌های مغزی است که از نظر خصوصیاتی چون
عوامل خطرساز و نوع درمان با سایر انواع سکته‌های مغزی متفاوت است. مطالعات در مورد
گسترش سنی، جنس وبروز خونریزی تحت‌عنکبوتیه در نواحی مختلف جهان تفاوت‌هایی را نشان می‌دهد. مطالعه حاضر
با هدف ارزیابی فراوانی، توزیع جنسی، سنی و زمانی خونریزی تحت عنکبوتیه و عوامل خطرساز آن
در سال‌های1372 تا 1381 در تنها مرکز نورولوژی استان کرمانشاه صورت گرفته است.
مواد و روش‌ها: این مطالعه به صورت توصیفی و با استفاده از اطلاعات موجود در پرونده کلیه
بیماران مبتلا به خونریزی تحت عنکبوتیه بستری در بیمارستان فارابی در فاصله سال‌های 71 تا 82 صورت
گرفته است. متغیرهای سن، جنس، فصل، علایم بالینی ، فشارخون، سابقه مصرف سیگار،
سابقه مصرف الکل، میزان قند خون و کلسترول مورد ارزیابی قرار گرفت. داده‌های به دست‌آمده با استفاده از
آمار توصیفی ارایه گردید .
یافته‌ها :240 بیمار به علت خونریزی تحت عنکبوتیه بستری شده‌اند که 5/62درصد زن
و 5/37درصد مرد بود ند. از نظر سنی
بیشترین شیوع در فاصله 59-50 سال و کمترین آن در فاصله 89-80 سالگی بوده است.
پرفشاری خون در 7/46درصد بیماران وجود داشت. 5/15درصد سابقه مصرف سیگارداشتند.
افزایش کلسترول در 3/3 درصد و دیابت در 5/5 درصد وجود داشت.شایعترین علامت بالینی
سردرد بود.
بحث: نتایج حاکی از وقوع خونریزی تحت‌عنکبوتیه در زنان و در محدوده سنی
59-50 است که کمتر از سن وقوع سایر سکته‌های مغزی است. شایعترین عامل خطرساز پر فشاری خون است.
از نظر فصلی بیشترین شیوع در بهار و زمستان است.
کلید واژه‌ها:خونریزی تحت عنکبوتیه، سکته مغزی ، کرمانشاه
مقدمه
خونریزی تحت عنکبوتیه یکی از انواع سکته است که از نظر خصوصیاتی چون عوامل خطر
و نوع درمان از سایر سکته‌های مغزی متفاوت است. نوع غیرتروماتیک آن ناشی از پارگی
آنوریسم‌های شریانی است که در محل دو شاخه شدن شریان‌های مغزی ممکن است وجود داشته باشند. پاره‌شدن عروق غیرطبیعی
منجر به گسترش خون در فضای تحت عنکبوتیه و ایجاد علایم اصلی، یعنی سردرد و علایم تحریک مننژ می‌گردد. نوع علایم می‌تواند منجر به
اشتباه تشخیصی در ساعات اولیه شود. آمارها نشان‌دهنده تفاوت در شیوع خونریزی تحت
عنکبوتیه در نقاط مختلف جهان است(4-1). تفاوت در نوع مطالعات، کدگذاری، تشخیص و روش
مطالعات می‌تواند در این تفاوت‌ها نقش داشته باشند، ولی در مطالعاتی که از روش‌های یکسانی استفاده
شده و تعاریف و کدگذاری هماهنگ گردیده، نیز چنین تفاوت‌هایی دیده شده است.فنلاند و ژاپن از
کشورهایی هستند که شیوع بالایی از خونریزی تحت عنکبوتیه را گزارش کرده‌اند. در کشورهای
دیگرآسیایی، آفریقایی و آمریکای جنوبی اطلاعات دقیقی در این مورد وجود ندارد (5). گرچه
خونریزی تحت عنکبوتیه نسبت به سایر سکته‌های مغزی شیوع کمتری دارد، ولی سن پایین ابتلای به آن باعث‌شده که این عارضه
جزو علل مرگ و میر در سن پایین‌تر نسبت به سایر انواع سکته باشد (6). در مطالعه‌ای در فنلاند شیوع
و کشندگی این عارضه در زنان بیشتر از مردان بوده است (7). بیشترین میزان مرگ و میر
در هفته اول بیماری است(8)؛ لذا تشخیص سریع و اقدامات درمانی حایز اهمیت است.در
صورت عدم تشخیص در مراحل اولیه بیماری بروز عوارضی چون خونریزی مجدد می‌تواند بر پیش آگهی
تأثیر گذارد. در مطالعه‌ای در ژاپن میزان مرگ و میر در طول19 سال ثابت مانده
است(9). در مطالعه‌ای در انگلستان تفاوت نژادی در ابتلای به این بیماری نشان داده شده است. در
سیاه پوستان جوان ومیانسال هم ابتلای به خونریزی تحت عنکبوتیه و هم مرگ و میر ناشی
از آن بیشتر از سفید پوستان بوده است(10). تاریخچه مصرف سیگار و الکل و پرفشاری
خون به عنوان عوامل خطرساز مستقل خونریزی تحت عنکبوتیه شناخته شده‌اند.(1و11).
خونریزی تحت عنکبوتیه از نظر فصل بروز نیز بررسی شده است. در مطالعه‌ای در استرالیا
بیشترین زمان بروز آن در فصول بهار و زمستان بوده است(12). با توجه به عدم وجود
اطلاعات آماری در مورد این بیماری در ایران و در استان کرمانشاه و اهمیت این
بیماری از نظر تشخیصی و درمانی سریع، در مطالعه حاضر با استفاده از اطلاعات موجود
در پرونده بیماران بستری در بیمارستان فارابی به عنوان تنها بخش نورولوزی در سطح
استان کرمانشاه، اطلاعاتی در مورد فراوانی، توزیع جنسی، سنی، زمانی و علایم بالینی خونریزی تحت‌عنکبوتیه در فاصله سال‌های1372 تا 1381 جمع‌آوری گردیده است که
می‌تواند موقعیت این
بیماری را تا حدودی در استان کرمانشاه مشخص کند.
مواد و روش‌ها
این پژوهش به صورت توصیفی و با استفاده از اطلاعات موجود در پرونده‌های بیماران مبتلا به خونریزی
تحت عنکبوتیه که در فاصله سال‌های1371 تا 1382 در بیمارستان فارابی بستری بوده‌اند، انجام گرفته
است. تشخیص بالینی توسط متخصص مغز و اعصاب داده شده است که بر مبنای وجود علایم
بالینی بوده است. علایم بالینی در خونریزی تحت عنکبوتیه براساس محل و وسعت خونریزی
متغیر است و از سردرد با یا بدون علایم تحریک مننژ تا کمای عمیق می‌تواند متغیر باشد،
لذا مبنا بر تشخیص بالینی براساس معاینه متخصص مغز و اعصاب بوده که به وسیله سی‌تی‌اسکن یا بررسی مایع مغزی نخاعی با
پونکسیون لومبر تأیید شده است. 240بیمار
با این تشخیص بستری شده‌اند وهمگی وارد مطالعه گردیدند. متغیرهای سن، جنس، علایم
بالینی، سابقه پرفشاری خون، مصرف سیگار، مصرف الکل، افزایش کلسترول خون، دیابت
وفصل بروز بیماری مورد بررسی قرار گرفت.
در این مطالعه فشار خون بالا به فشار بالاتر از 90/140 اطلاق
شده است و پرفشاری خون به سابقه حداقل سه
بار فشار خون بالاتر از 90/140 و یا سابقه درمان ضدفشارخون توسط پزشک گفته‌شده است. معیار
دیابت، قند خون بالاتر از 140 میلی‌گرم در دسی‌لیتر بوده است. افزایش کلسترول خون به کلسترول بالاتر از 200 میلی‌گرم در دسی‌لیترگفته شده است.
معیار مصرف سیگار به استعمال حداقل یک سیگار در روز در طول
یک سال اخیر اطلاق گردیده است.
یافته ها
تعداد بیماران مجموعاً 240 نفر بود. که از این تعداد 150 نفر(5/62%) زن و90
نفر(5/37%) مرد بودند. بیشترین درصد فراوانی از نظر سنی در محدوده 59-50 سال با
1/29 درصد (69 نفر) وکمترین فراوانی در محدوده 89-80 سال با 83/0 درصد بود (نمودار1).
شایعترین علامت بالینی در زمان مراجعه سردرد بود که در کل بیماران وجود داشت. سایر
علایم به‌ترتیب شیوع شامل استفراغ(54 %)، کاهش سطح هوشیاری (41%)، سفتی گردن(35%)
وعلایم نورولوژیک فوکال(5%) بود. از نظرعوامل خطر پرفشاری خون از همه شایع‌تر بود و در7/46
درصددیده شد.5/15 درصد مصرف سیگار، 5/5 درصد دیابت و3/3 درصد افزایش کلسترول
خون
داشتند. سابقه مصرف الکل در هیچ‌کدام از بیماران وجود نداشت و 70 بیمار (29%) هیچ عامل خطری
نداشنتد و 29 نفر از بیماران به صورت هم‌زمان دو عامل خطر داشتند، که 21 نفر پرفشاری خون و سابقه
مصرف سیگار داشتند، 4 نفر دیابت و مصرف سیگار داشتند و 4 نفر دیگر افزایش کلسترول
خون و مصرف سیگار داشتند. از نظر شیوع فصلی 32 درصد موارد در فصل بهار، 7/ 28 درصد
در زمستان ،20 درصد درتابستان و 3/ 19
درصد در پاییز مبتلا شده بودند. شیوع سالیانه براساس تعداد موارد بستری در
بیمارستان فارابی به عنوان تنها مرکز نورولوژی استان و جمعیت استان در سال‌های مورد نظر نشان
می‌دهد که از 85/0 در
صد هزار نفر در سال 1372 تا 86/1در صدهزار نفر در سال 1381 متغیر بوده است (جدول
1). اطلاعات مربوط به جمعیت استان در هر
جدول 1- میزان بروز سالیانه خونریزی تحت عنکبوتیه براساس جمعیت استان در هر
سال( 1381-1372)
|
سال
|
جمعیت استان
|
تعداد بیمار
|
میزان بروز
(به‌ازای صدهزارنفر)
|
|
1372
|
1745610
|
15
|
85/0
|
|
1373
|
1751357
|
20
|
14/1
|
|
1374
|
1762695
|
20
|
13/1
|
|
1375
|
1791871
|
30
|
6/1
|
|
1376
|
1798458
|
33
|
8/1
|
|
1377
|
1816694
|
15
|
82/0
|
|
1378
|
1813273
|
25
|
3/1
|
|
1379
|
1826556
|
17
|
93/0
|
|
1380
|
1823923
|
30
|
64/1
|
|
1381
|
1874475
|
35
|
86/1
|
سال از مرکز بهداشت استان اخذ گردیده است. 13 نفر (4/5 %) از بیماران در طول
مدت بستری فوت کردند.
سابقه خانوادگی مثبت در دو مورد دیده شد که هر دو زن بودند
و افراد مبتلای قبلی در خانواده از اقوام درجه اول بیماران بودند و در هر دو مورد
نیز فوت کرده بودند.
بحث
در قسمت‌های وسیعی از جهان شامل آفریقا، آسیا
و جنوب آمریکا اطلاعات دقیقی در مورد میزان سکته‌های مغزی و از جمله خونریزی تحت‌عنکبوتیه وجود
ندارد(5). آمارها نشان‌دهنده تفاوت در شیوع خونریزی تحت‌عنکبوتیه در نقاط مختلف جهان است(4-2).
در یک مقایسه چندکشوری، حملات خونریزی تحت‌عنکبوتیه در یازده جمعیت متفاوت ده
برابر اختلاف را نشان می‌دهد و از2 درصد هزار نفر در سال برای جمعیت چین تا 5/22
درصد هزار نفر در سال در فنلاند متفاوت بوده است (4). در مطالعه حاضر با در نظر
گرفتن این‌که بیمارستان فارابی در طول سال‌های مورد بررسی تنها مرکز نورولوژی استان بوده و از طرف دیگر استان کرمانشاه یک استان مرزی
است و دسترسی به مراکز درمانی دیگر به سهولت امکان‌پذیرنیست، نتایج می‌تواند نشان‌دهنده وضعیت کلی
بیماری در استان باشد. گرچه نمی‌توان ادعا کرد که کاملاً دقیق است ولی می‌تواند تا حدودی
آگاه‌کننده باشد. بر اساس این مطالعه میزان شیوع بیماری از 85/0 تا 86/1 درصد هزار
نفر جمعیت متغیر بوده و به طور متوسط 3/1 در صد هزار نفر جمعیت بوده است.
در مطالعه فراوانی خونریزی تحت‌عنکبوتیه در زنان 7/1 برابر
مردان بود. در مطالعه‌ای در امریکا
بیماری در زنان 62 درصد بیشتر از مردان بوده است (6). در مطالعه دیگری نیز در فنلاند شیوع بیماری در زنان بیشتر
از مردان بوده است (7). این تفاوت احتمالًا وابسته
به هورمون‌های جنسی است. چنانچه در بین زنان
نیز احتمال خونریزی تحت عنکبوتیه در بین زنانی که یائسه شده‌اند بیش از زنان در
قبل از یائسگی بوده و در زنانی که در قبل از یائسگی دچار این عارضه شده‌اند، از نظر زمانی،
بیماری در حوالی زمان قاعدگی بوده است(13).
بیشترین سن ابتلاء به خونریزی تحت‌عنکبوتیه دراین بررسی 59-50 سال بود، گرچه عدم
اطلاع دقیق از جمعیت عمومی در این گروه سنی مانع از نتیجه گیری دقیق است ولی
بالابودن فراوانی نسبی ابتلا در این
گروه سنی منطبق با سایر مطالعات است. در مطالعه Brombery و همکاران سن
متوسط 59 سال بوده است(14). لذا گرچه خونریزی تحت‌عنکبوتیه یک علت کمتر شایع سکته مغزی
است ولی بروز آن در سنین پایین‌تر و مرگ ومیر بالا، آن‌را به یک علت مهم مرگ و میر زودرس در
مقایسه با سکته‌های ایسکمیک تبدیل کرده است. در بین عوامل خطر پارگی آنوریسم و وقوع خونریزی
تحت عنکبوتیه سابقه پرفشاری خون، مصرف سیگار و مصرف الکل به عنوان عوامل مستقل
شناخته شده‌اند(1و11).
در مطالعه حاضر شایعترین عامل خطرساز
پر فشاری خون بوده است. گرچه فشار خون در سایر مطالعاتی که انجام شده به اندازه
مصرف سیگار حایز اهمیت نبوده است ولی به نظر می‌رسد در ایجاد آنوریسم نقش داشته باشد
(15).
موارد بعدی شامل
مصرف سیگار، دیابت وافزایش کلسترول خون بودند. در 70 بیمار (29% ) هیچ عامل خطر وجود
نداشت. 29 بیمار (12%) دو عامل خطرساز داشتند. سابقه مصرف سیگار در 5/15 درصد از
بیماران وجود داشت. مصرف سیگار مهم‌ترین عامل‌خطر درخونریزی تحت عنکبوتیه است که با قطع سیگار قابل رفع
می‌باشد. این عامل خصوصاً
در زنان حایز اهمیت است (17-15). دیابت وافزایش کلسترول خون عوامل خطرساز کاملاً
مستقلی نیستند(18).
سابقه مصرف الکل در
هیچ‌یک از بیماران وجود
نداشت. در بررسی‌ها دیده‌شده که مصرف متوسط تا شدید الکل همراه با افزایش خطرخونریزی تحت‌عنکبوتیه است(18و19).
خونریزی تحت‌عنکبوتیه می‌تواند زمینه ارثی داشته باشد. توارث یک متغیر است و شامل اتوزومال غالب، مغلوب وچند
عاملی می‌باشد(19). دراین بررسی دو نفر از بیماران سابقه خانوادگی خونریزی تحت عنکبوتیه
داشتند.
شایعترین علامت بالینی در این بیماران سردرد بود و علایم تحریک مننژ
در 35 درصد موارد وجود داشت. این امر اهمیت توجه به شرح حال را در تشخیص بیماری
نشان می‌دهد؛ چرا که همیشه همه علایم با یکدیگر وجود ندارند و لازم است پزشک در هر
مورد سردرد حاد و شدید به احتمال این بیماری فکر کند. در غیر این صورت ممکن است
دچار اشتباهات تشخیصی و تاخیر در درمان بیمار گردد. در یک بررسی شایعترین اشتباهات
تشخیصی با انسفالوپاتی هیپرتانسیو، میگرن و بیماری‌های عفونی سیستمیک بوده است(10 ).
نتیجه‌گیری
به‌نظر می‌رسد کرمانشاه جزو مناطق با شیوع بالای بیماری نمی‌باشد. ثبت دقیق وقایع، پیگیری برای
رسیدن به تشخیص نهایی و تبعیت از کدگذاری استاندارد، میزان خطا را در آمار نهایی
کمتر می‌کند و امکان مقایسه را فراهم می‌کند. با توجه به اثر قابل‌برگشت مصرف سیگار اقدام برای پیشگیری
توصیه می‌شود.
Abstract:
Chrematistics of
Subarachnoid Hemorrhage induced Strokes
In Kermanshah
-
Razazian| N. 1;
Mohammadi| A.R. 2
1. Assistant Professor in
Neorology| Kermanshah University of Medical Sciences.
2. General Physician
-
Introduction: Subarachnoid hemorrhage is
one of the cerebral strokes| which is diagnosed from other types by risk
factors and type of treatment. Published data have shown variations between
age| gender and mortality rate in different area. This study aimed to determine
demographic| environmental and clinical characteristics of subarachnoid
hemorrhage patients who admitted at Farabi Hospital during 1992-2002.
Materials & Methods:
This retrospective- descriptive study was based on the available records of
subarachnoid hemorrhage patients. Variables including; age| sex| season of
admission| clinical symptoms| blood glucose and cholesterol level| history of
hypertension| smoking| diabetes mellitus and alcohol consumption were closely
monitored and analyzed.
Results: Subarachnoid
hemorrhage diagnosed clinical profiles were studied in 240 patients (62.5%
women and 37.5% men). The highest and
lowest rates of diagnose age group were 50-59 and 80-89 respectively. 46.7% of
subjects had history of hypertension| 5.5% was diabetic and 15.5% had history
of smoking in their clinical profiles. The most common risk factor was
hypertension and the most common clinical reported symptom was headache.
Subarachnoid hemorrhage was more frequent in spring and winter season
Conclusion: The results
revealed that women were more susceptible to subarachnoid hemorrhage than men.
The age of patients was lower than the other types of strokes. In conclusion
major risk factors of strokes such as hypertension| smoking| diabetes and
chronic headache could be closely monitored through the public health system.
Key Words: Subarachnoid
Hemorrhage| Stroke| Hypertension| Smoking| Kermanshah
منابع
1. Ohkuma H| Tabata H| Suzuki S| Islam S. Risk factors for
aneurismal subarachnoid hemorrhage in Amori| Japan. Stroke 2003; 1:96-100
2. Suzuki K| Sarti C| Tuomilehto J|
Kutsuzowa T| Narva EV| Sirenius J| et al.
Stroke incidence & case fatality in Finland & in Akita| Japan: a
comparison study. Neuroepidemiology 1994; 13(5):236-44
3. Linn FHH| Rinkel GJE| Algra A| Van Gijin J. Incidence
of subarachnoid hemorrhage role of region| year & rate of computed
tomography: a meta-analysis. Stroke 1996; 27:625-29
4. Ingall T| Asplund K| Mahonen M| Bonita R. A
multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO
MONICA stroke study. Stroke 2000; 31:1054
5. Sudlow CLM| Warlow CP. Comparison stroke incidence
worldwide. Stroke 1996; 27:550-558
6. Johnston SC| Selvin S| Gress DR. The burden| trends
& demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage. Neurology 1998; 150(2):1413-18
7. Sarti C| Tuomilehto J| Salomaa V| Sivenias J| Kaarsalo
G| Narva EV| et al. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Finland from
1983 to 1985. Stroke 1991; 22:848-853
8. Fogelhom R. Subarachnoid hemorrhage in middle Finland:
incidence| early prognosis & indication for neurosurgical treatment. Stroke
1981; 12:296-301
9-Inagava T. Incidence & case fatality rate of
aneurismal subarachnoid hemorrhage in Izumo City| Japan between 1980-1989 &
1990-1998. Stroke 2001; 32:1499
10. Adams HP| Jergenson D| Kassel N| Sahs AL. Pitfalls in
the recognition of subarachnoid hemorrhage. JAMA 1980; 22:244
11. Teunissen L| Rinkel
G| Algera A| Gijn V. Risk factors for subarachnoid hemorrhage. Stroke 1996; 27:544-549
12. Feigin V| Anderson C| Broad J| Pledger M| Bonita R. Is
there a temporal pattern in the occurrence of subarachnoid hemorrhage in the
southern hemisphere? Stroke 2001; 32:613
13. Longstreth WT| Nelson LM| Koepsell TD| Van Belle G.
Subarachnoid hemorrhage and hormonal factors in women: a population-based
case-control study. Ann Intern Med 1994; 121(3):168-73
14. Bromberg JE| Rinkel GJ| Algera A| Van Duyn CM| Greebe
P| Romas LM| et al. Familial subarachnoid hemorrhage: distinctive features
& patterns of incidence. Ann Neurol 1995; 38(6):929-34
15. Feigin V| Parag V| Lawes CM| Rodgers A| Suh I|
Woodward M| et al. Smoking and elevated blood pressure are the most important
risk factors for subarachnoid hemorrhage in the Asia-pacific region. Stroke 2005; 36(7):1360-5
16. Anderson CS| Feigin V| Bennett D| Lin RB| Hankey G|
Jamrozik K. Active and passive smoking and the risk of subarachnoid hemorrhage:
an international population-based case-control study. Stroke 2004; 35(3):633-7
17. Bonita R. Cigarette smoking| hypertension and the
risk of subarachnoid hemorrhage. Stroke 1986; 17(5):831-5.
18. Teunissen LL| Rinkel GJ| Algra A| Van Gijn J. Risk
factors for subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1996; 27(3):544-9
19. Leppala JM| Paunio M| Virtamo J| Fogelholm R| Albanes
D| Taylor PR| Heinonen OP. Alcohol consumption and stroke incidence in male
smokers. Circulation 1999; 100(11):1209-14