فروشگاه ساز بهبود

رابطه  سطح  سرمی C-reactive protein کمی در مبتلایان به آنژین ناپایدار قلبی با بروز انفارکتوس میوکارد

دکتر محمد علی برومند*؛ دکتر کوروش فکور**؛ دکتر سید حسام‌‌الدین عباسی***؛ دکتر علیرضا امیرزادگان****؛ دکتر زینب نادیاحتمی*****؛ دکتر مجتبی سالاری‌فر****؛ دکتر سعیده فرقانی******

چکیده

سابقه و هدف: مطالعات متعددی حاکی از این بوده است که بالا بودن سطح سرمی C-reactive protein (CRP) رابطه مستقلی با پیش‌آگهی بد در بیماران مبتلا به سکته قلبی دارد. هدف از انجام این مطالعه بررسی ارزش پیشگویی‌کننده CRP کمی در بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار قلبی برای ابتلا به سکته حاد قلبی در طول مدت زمان بستری در بیمارستان بود.

مواد و روش‌ها: این مطالعه به‌صورت هم‌گروهی از آذرماه 1382 تا تیر ماه 1383 در مرکز قلب تهران انجام شد. 121 بیمار مبتلا به آنژین ناپایدار قلبی مورد بررسی قرار گرفتند. در ابتدا سطح سرمی CRP کمی تمامی بیماران اندازه‌گیری و mg/L 10 به‌عنوان نقطه برش برای CRP کمی درنظرگرفته‌شد. براساس سطح سرمی CRP ، بیماران در 2 گروه جای گرفتند. گروه اول (تعداد 68 نفر) دارای سطح سرمی CRP مساوی یا بیشتر از mg/L  10  بودند و در گروه دوم (تعداد53  نفر) این سطح کمتر از mg/L10 بود. تمامی این بیماران ازنظر ابتلا به‌سکته حادقلبی درطول مدت‌زمان بستری دربیمارستان تحت‌ پی‌گیری قرارگرفتند. سپس نتایج به‌دست‌آمده به منظور بررسی رابطه بین سطح کمی CRP و احتمال بروز سکته قلبی در این بیماران تحلیل گردید.

یافته‌ها:  سن بیماران 7±60 سال بود و 5/59 درصد (72 نفر) ازآن‌ها مردبودند. سطح سرمی  CRPاین بیماران mg/l60-4 بود. در گروهی که سطح سرمی CRP  آن‌ها بیشتر یا مساوی mg/L 10 بود، 4 نفر (8/5%) و در گروه دیگر 1 نفر (8/1%) در طول مدت‌زمان بستری در بیمارستان دچار سکته حاد قلبی شدند. حساسیت، اختصاصی‌بودن، ارزش اخباری مثبت و ارزش اخباری منفی CRP در این مطالعه به‌ترتیب برابر 3/98، 5/58، 80 و 5/19 درصد  بود. بین سطح سرمی CRP و بروز سکته قلبی ارتباط معناداری یافت نگردید (38/0 p> ).

بحث:درمراکزی‌که فاقد امکان اندازه‌گیری آزمایش‌های تشخیصی‌اختصاصی برای سکته‌قلبی می‌باشند، اندازه‌گیری سطح‌کمی CRP  می‌تواند در دسته‌بندی افراد مبتلا به آنژین ناپایدار قلبی به گروه‌های پرخطر و با خطر کمتر کمک‌کننده باشد. باتوجه به حساسیت بالای این آزمون می‌توان از آن به عنوان یک آزمون غربال‌گر در پیشگیری MI در طول مدت بستری استفاده کرد .

کلیدواژه‌ها: C-reactive protein، سکته قلبی، آنژین قلبی ناپایدار، حساسیت و ویژگی آزمون C-reactive protein

مقدمه

 (CRP) C-reactive protein یک پروتئین جاروب‌کننده می‌باشد که مواد زاید را به دستگاه رتیکولواندوتلیال تحویل می‌دهد. استرس، تروما، التهاب، عفونت، جراحی، تکثیر نئوپلاستیک و سکته قلبی موجب افزایش CRP می‌شوند. این افزایش نسبت به سایر واکنش‌دهنده‌های فاز حاد سریع‌تر صورت می‌پذیرد و کاهش آن هم پس از رفع عامل تحریک‌کننده با سرعت زیادتری رخ می‌دهد(1). مقدار طبیعی CRP در بالغین کمتر از 5/0 تا 8/0 میلی‌گرم در لیتر می‌باشد. سطح سرمی CRP با روش‌های کیفی و کمی متعددی قابل‌اندازه‌گیری می‌باشد که روش‌های ایمنولوژیک رایج‌ترین روش آن است(2).

CRP با عواملی مانند سیگار، شاخص توده بدن،
فشار خون سیستولی و دیاستولی، کلسترول کل، تری گلسیرید، هموسیسته‌این و فیبرینوژن ارتباط مستقیم و باHDL (High dencity Lipoprotein) و ورزش رابطه معکوس دارد (3). اینترلوکین6 موجب افزایش سنتز کبدی CRP می‌گردد (4). سطح سرمی CRP و
اینترلوکین 6 در اغلب بیماران مبتلا به آنژین قلبی ناپایدار وMI(Myocardial Infarction) افزایش می‌یابد، ولی این افزایش در آنژین قلبی پایدار دیده
نمی‌شود (5).

اندازه‌گیری CRP در بررسی برخی از بیماری‌های قلبی- عروقی مناسب و کم‌هزینه می‌باشد و در یک مطالعه نشان داده شده است که می‌تواند دارای ارزش پیشگویی‌کننده قوی و مستقل در آنژین قلبی ناپایدار و انفارکتوس قلبی باشد (4). همچنین گزارش گردیده که CRP می‌تواند در انفارکتوس قلبی به‌عنوان یک عامل تشخیصی باارزش به‌حساب‌آید(6) و یا به‌عنوان یک عامل مهم برای بیماری‌های قلبی‌عروقی درنظر گرفته‌شود (7)، اما در این‌مورد اتفاق‌نظر وجود ندارد. در مطالعه حاضر، هدف بررسی این موضوع بوده است که آیا سطح سرمی CRP در بیماران مبتلا به آنژین قلبی ناپایدار می‌تواند رابطه‌ای با احتمال وقوع انفارکتوس قلبی در طول مدت‌زمان بستری بیمار در بیمارستان داشته
باشد؟ این مطلب موضوعی نوین است و در صورت یافتن رابطه می‌توان از آن به‌عنوان یک آزمون غربال‌گری در پیشگویی وقوع سکته قلبی در طول مدت زمان بستری بهره جست.

مواد و روش‌ها

این مطالعه به صورت یک مطالعه آینده‌نگر از نوع همگروهی از آذرماه 1382 تا تیرماه 1383 در مرکز قلب تهران در روی بیماران مبتلا به آنژین قلبی ناپایدار صورت پذیرفت. شرط ورود در این مطالعه تشخیص آنژین ناپایدار قلبی توسط پزشک بستری‌کننده و فقدان نشانه‌های مربوط به انفارکتوس قلبی درنظرگرفته‌شد. بیمارانی که در یک ماهه اخیر دچار سکته قلبی شده بودند، افرادی که در بررسی اولیه سطح لاکتات دهیدروژناز (LDH) و کراتین‌کینازهای CK و CK-MB
یا تروپونین خون آن‌ها افزایش یافته بود، افرادی که حداقل در یک هفته اخیر دچار بیماری‌های التهابی، عفونی و یا تروما گردیده بودند، بیمارانی که دچار بیماری فعال روماتیسمی بودند یا افرادی که در الکتروکاردیوگرام بلوک شاخه‌ای چپ  را نشان می‌دادند، از مطالعه خارج گردیدند.

در بدو ورود بیمار CRP آن‌ها به صورت کمی همراه با آنزیم‌های قلبی (CK-MB، CK، LDH و تروپونین) اندازه‌گیری شد و براساس معیارهای ورود و خروج از مطالعه تعداد 121 بیمار موردبررسی‌قرارگرفتند. در ابتدای مطالعه ازآنجاکه برای تجزیه و تحلیل بعدی نیازمند داشتن یک سطح سرمی CRP بودیم، این سطح در 100 نفر از افراد به‌ظاهر سالم اندازه‌گیری شد و نظر به اینکه در حداقل 95 درصد از افراد مورد آزمایش سطح سرمی CRP کمتر از mg/l 10 بود، این عدد به‌عنوان نقطه برش (Cut off point) درنظرگرفته‌شد؛ بنابراین افراد به دو گروه با سطح سرمیCRP  کمتر از mg/dl 10 و مساوی یا بیشتر از mg/dl10 تقسیم گردیدند. دو گروه از نظر عواملی که در MI دخیل بودند، از قبیل سن ، عفونت ، تروما و سابقه MI قبلی همسان شده بودند. هر دو گروه در طول مدت بستری در بیمارستان از نظر وقوع یا عدم وقوع سکته قلبی مورد بررسی قرار گرفتند. تشخیص وقوع سکته قلبی با استفاده‌ از بالین بیمار، افزایش آنزیم‌ها و نوار قلب توسط پزشک معالج صورت پذیرفت.

اندازه‌گیری سطح سرمی CRP در این مطالعه به صورت کمی، با روش ایمونوتوربیدومتری و به‌ وسیله کیت آزمایشگاهی شرکت پارس‌آزمون(که تحت لیسانس شرکت Diagnostic آلمان می‌باشد) انجام‌گردید. در این روش مقادیر CRP سرم بیماران در دمای 37 درجه سانتی‌گراد، به صورت نقطه پایانی، در مقایسه با بلانک در طول موج 340 نانومتر اندازه‌گیری می‌شود. محدوده اندازه‌گیری CRP در کیت مورد استفاده بین 2 تا 30 میلی‌گرم در لیتر طراحی شده است. مقادیر بیشتر از 30 میلی‌گرم در لیتر توسط اتوآنالیز رقیق و دوباره اندازه‌گیری می‌شود و مقادیر کمتر از 2 میلی‌گرم در لیتر به صورت mg/l 2 > بیان می‌گردد.

حجم نمونه این مطالعه براساس فرمول  مقایسه نسبت‌ها برابر 48 نفر تعیین‌گردید. براساس نیاز به قرارگرفتن حداقل 50 بیمار در گروه mg/L10?CRP و 50 نفر در گروه mg/L10CRP< ، کلاً 121 نفر بیمار در مطالعه شرکت‌داده‌شدند. روش نمونه‌گیری به‌صورت در دسترس و پی‌درپی در نظر گرفته شد. اطلاعات مربوط به بیماران در فرم‌های پرسشنامه اختصاصی درج و بعد در کامپیوتر وارد گردید. سپس با استفاده از آزمون‌های تی و دقیق فیشر تحلیل آماری صورت پذیرفت و مقدارP  کمتر از 05/0 از نظر آماری قابل‌توجه در نظرگرفته شد.

یافته‌ها

از 121 نفر شرکت‌کننده در این مطالعه 72 نفر (5/59%) مرد و 49 نفر(5/40%) زن بودند که محدوده سنی آن‌ها بین 14 تا 86 سال و سن آن‌ها 3/8±8/60 سال بود. سن افرادی که دارای سطح سرمی کمتر از 10 میلی‌گرم در لیتر بودند، 1/8±8/59 سال (بین 14 تا 86 سال) و در گروه دیگر 4/8±6/61 سال (بین 25 تا 82 سال) بود.

سطح CRP شرکت‌کنندگان در این مطالعه بین 4 تا 60 میلی‌گرم در لیتر و متوسط آن 3/7 ± 4/14 میلی‌گرم در لیتر بود. از 121 نفر بیماری که مورد بررسی قرار گرفتند، 68 نفر از آن‌ها سطح سرمی CRP  بیشتر یا مساوی 10 میلی‌گرم در لیتر در بدو ورود داشتند و در 53 نفر از آن‌ها این سطح سرمی کمتر از 10 میلی‌گرم در لیتر بود
(جدول 1).

جدول 1- توزیع فراوانی بیماران بستری برحسب سطح سرمی CRP و به تفکیک جنس.

از میان 68 بیماری که دارای سطح سرمی CRP  بیشتر یا مساوی10 میلی‌گرم در لیتر بودند، 4 نفر(88/5%) در طول مدت‌زمان بستری‌بودن در بیمارستان دچار سکته قلبی حاد گردیدند و 64 نفر دیگر (12/94%) بدون بروز حادثه سکته قلبی، بیمارستان را ترک نمودند. از میان 53 بیماری که دارای سطح سرمی CRP کمتر از 10 بودند، 1 نفر از آن‌ها (88/1% )دچار سکته قلبی حاد شدند و 52 نفر (12/98%) بدون بروز حادثه سکته قلبی از بیمارستان مرخص گردیدند. در این مطالعه حساسیت و ویژگی آزمون سطح سرمی CRP در پیشگویی وقوع انفارکتوس قلبی در مبتلایان به آنژین قلبی ناپایدار با در نظر گرفتن مقدار برش 10 میلی‌گرم در لیتر به‌ترتیب برابر 5/58 و 3/98 درصد بود. همچنین ارزش اخباری مثبت  این آزمون برابر 80 درصد و ارزش اخباری منفی آن برابر 5/19 درصد تعیین گردید.

در این مطالعه رابطه معناداری بین سطح سرمی CRP و احتمال وقوع سکته قلبی در طول مدت زمان بستری‌بودن بیمار در بیمارستان یافت نگردید(38/0=p ). همچنین بین سطح سرمی CRP و سن بیماران رابطه معناداری مشاهده نشد (34/0=p ).

بحث

در مطالعه حاضر ارتباط معناداری بین سطح سرمی CRP در بیماران مبتلا به آنژین قلبی ناپایدار و احتمال وقوع سکته قلبی در طول مدت‌زمان بستری‌بودن بیمار یافت نگردید؛ بنابراین به نظر نمی‌رسد که بتوان از این سطح سرمی به‌عنوان یک پیشگویی‌کننده احتمال بروز سکته قلبی در بیماران مبتلا به آنژین قلبی ناپایدار استفاده نمود.

بسیاری از تحقیقات انجام‌شده تأییدکننده این موضوع بوده‌اند که التهاب عامل آغازگر و زمینه‌ساز ایجاد آترواسکلروز و متعاقب آن آنژین قلبی ناپایدار و سکته قلبی می‌باشد (2). سطح سرمی CRP به عنوان یکی از مهم‌ترین واکنش‌دهنده‌های فاز حاد می‌تواند در این‌گونه موارد افزایش یابد. در خصوص رابطه CRP با وقوع حوادث قلبی‌عروقی در درازمدت مطالعات زیادی صورت پذیرفته است، اما مطالعات انجام‌شده در دوره‌های کوتاه‌مدت (چندروزه تا چندهفته) کمتر بوده است.

در مطالعه انجام‌شده توسط Biasucci و همکارانش که در خصوص رابطه سطح سرمی CRP و آنژین قلبی ناپایدار و سکته قلبی صورت پذیرفته است، نشان داده شده که بالابودن سطح سرمی CRP خطر بیمارستانی  بیماران قلبی را افزایش و پایین‌بودن این سطح خطر فوق را کاهش می‌دهد(8). در مطالعه دیگری که توسط March و همکارانش در روی 110 بیمار با ایسکمی قلبی انجام گردید، مشاهده شد که سطح سرمی CRP می‌تواند یک نشانگر برای سندروم‌های حاد کرونر باشد و وقوع سکته قلبی را در این بیماران پیش‌بینی نماید(9)؛ اما در مطالعه انجام‌شده توسط James و همکارانش که در سال 2003 در روی 780 بیمار صورت پذیرفت، رابطه معناداری بین سطح سرمی CRP و احتمال وقوع سکته قلبی یافت نگردید(10). در ارتباط با حساسیت و اختصاصی‌بودن اندازه‌گیری CRP در این‌گونه بیماران قلبی نیز تحقیقات متعددی صورت پذیرفته است. در مطالعه حاضر، آزمون بررسی رابطه بین CRP و پیشگویی وقوع سکته قلبی در بیماران مبتلا به آنژین قلبی ناپایدار دارای حساسیت 3/98 درصد، اختصاصی‌بودن 58 درصد، ارزش اخباری مثبت 80 درصد و ارزش اخباری منفی 5/19 درصد بوده است که این می‌تواند بیانگر این مطلب باشد که خصوصاً از نظر اختصاصی‌بودن اندازه‌گیری CRP در این بیماران ارزش بالایی ندارد. در مطالعه‌ای که در سال 2003 توسط Ben Halim و همکارانش در تونس انجام شد، میزان حساسیت این آزمون 86 درصد، اختصاصی‌بودن آن 68 درصد، ارزش اخباری مثبت آن 66 درصد و ارزش اخباری منفی آن 86 درصد گزارش گردیده است(11). در مطالعه انجام‌شده توسط Morrow و همکارانش در سال 1998 که در روی 329 بیمار انجام شد، میزان حساسیت CRP در پیشگویی وقوع سکته قلبی 86 درصد و میزان اختصاصی‌بودن آن 76 درصد گزارش گردیده است؛ اما مشاهدات انجام‌شده توسط Liuzzo و همکارانش در سال 1996 نشان‌دهنده حساسیت 90 درصد و اختصاصی‌بودن 82 درصد بوده است(13).

نتیجه‌گیری

باتوجه‌به بالابودن حساسیت این آزمون و ارزش اخباری مثبت آن این‌گونه می‌توان نتیجه‌گیری کرد که شاید بتوان از میزان سطح سرمی CRP در بدو پذیرش بیماران مبتلا به آنژین قلبی ناپایدار به‌عنوان یک آزمون غربال‌گر در پیشگویی وقوع سکته قلبی در طول مدت‌زمان بستری بهره‌جست.

تشکر و قدردانی

نویسندگان این مقاله لازم می‌دانند از جناب آقای دکتر شاهین آخوندزاده به پاس مشاوره‌های ارزشمندشان برای نگارش این مقاله تشکر و قدردانی خود را ابراز دارند.

Abstract:

Quantitative CRP Value in Assessing Myocardial Infarction of Unstable Angina Patients

--

Broumand| M.A.¹; Fakour| K.¹; Abbasi| H.²; Amirzadegan| A.R.¹; Nadia- Hatmi| Z.³;

Salarifar| M.¹; Forghani| S.⁴

1. Assistant Professor in Pathology| Tehran University of Medical Sciences.

2. Residency in Pathology| Tehran University of Medical Sciences.

3. General Physician.

4. Assistant Professor in Heart Diseases| Tehran University of Medical Sciences.

--Introduction: Several studies have shown the independent association of high plasma
C-reactive protein (CRP) levels with adverse prognosis in patients with acute myocardial infarction (MI). The aim of this study was to assess the prognostic value of quantitative CRP (Q-CRP) to predict MI in patients with unstable angina.

Materials & Methods: This cohort study was carried out between December 2003 & June 2004 in Tehran Heart Centre. 121 patients with unstable angina were selected. Q-CRP of these patients was measured and10 mg/L considered as a cut-off point value for Q-CRP. Patients divided into two groups according to their Q-CRP cut-off value. Group A with Q-CRP?10 mg/L (n= 68) and group B with Q-CRP<10 mg/L (n= 53). All patients were monitored for development of MI during the period of hospitalisation. The results were analysed to find out predictive value of Q-CRP in MI prognosis.

Results: The mean age of patients was 60±7 year| 72 (59.5%) male and 49 (40.5%) female.  Mean CRP value of participants was 14.42±7/3 (4-60 mg/L). MI was developed in four (5.8 %) patients in group A and in one (1.8 %) patient in group B. There was no significant correlation between Q-CRP level and MI development (P>0.38). The sensitivity| specificity| positive and negative predictive values of Q-CRP in this study was 98.3%| 58.5%| 80% and 19.5% respectively.

Conclusion: Although there was no significant correlation between Q-CRP level and MI development| in area with limited facilities| Q-CRP can be used for categorization of subjects with high and low risk of MI in unstable angina patients.

Key Words: Myocardial Infarction| Unstable Angina| C-reactive Protein Sensitivity and Specificity.

منابع

1. Johnson M. Proteins: In: Aburtis C| Ashford E| editors. Fundamental of clinical chemistry. 5^th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001| PP. 328-329

2. Krats A. The plasma proteins: In: Lowndrosk K| editor. Clinical chemistry laboratory management. 1st ed. London: Lippincott Williams Wilkins; 2002| PP.536-537

3. Blake GJ| Ridker PM. C-reactive protein and other inflammatory risk markers in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2003; 19(4):37-42

4. Cannon C. Unstable angina: In: Braunwald Z| editor. Heart disease. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001| P.1240.

5. Maron DJ| Ridker PM| Pearson TA. Risk factors and the prevention on coronary heart disease: In: Fuster V| Alexander RW| O’Rouke RA| editors. Hurst’s the heart. 10th ed. New York: McGraw Hill; 2001| P.1148

6. Ridker PM| Glynn RJ| Hennekens CH. C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation 1998; 26(20):2007-11

7. Rohde LE| Hennekens CH| Ridker PM. Survey of C-reactive protein and cardiovascular risk factors in apparently healthy men. Am J Cardiol 1999; 84(9):1018-22

8. Biasucci LM. C-Reactive Protein and secondary prevention of coronary events. Clin Chim Acta 2001; 311(1): 49-52

9. Biasucci LM| Liuzzo G| Colizzi C| Rizzello V. Clinical use of C-reactive protein for the prognostic stratification of patients with ischemic heart disease. Ital Heart J 2001; 2(3):164-71

10. James SK| Armstrong P| Barnathan E| Califf R| Lindahl B| Siegbahn A| et al. Troponin and C-reactive protein have different relations to subsequent mortality and myocardial infarction after acute coronary syndrome: a GUSTO-IV substudy. J Am Coll Cardiol 2003; 41(6): 916-24

11. Ben Halim A| Kamnoun I| Sidiri W. Prognostic value of HS CRP in assessing intrahospital outcome of unstable angina. Tunis Med J 2003; 81(8): 632-7

12. Morrow DA| Rifai N| Antman EM| Weiner DL| McCabe CH| Cannon CP| Braunwald E. C-reactive protein is a potent predictor of mortality independently of and in combination with troponin T in acute coronary syndromes: a TIMI 11A substudy. Thrombolysis in Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 31(7):1460-5

13. Liuzzo G| Biasucci LM| Rebuzzi AG| Gallimore JR| Caligiuri G| Lanza GA| et al. Plasma protein acute-phase response in unstable angina is not induced by ischemic injury. Circulation 1996; 94(10):2373-80